国网电力建设工程发承包安全协议(精选3篇)
国网电力建设工程发承包安全协议 篇1
电网单位:__(以下简称甲方)
施工单位: (以下简称乙方)
为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,明确承发包双方的安全责任,提高施工现场安全文明施工管理水平,保障工程项目的安全和施工人员的安全与健康,根据国家有关法律法规、国家电网公司的有关安全文明施工规定及《辽宁省电力有限公司发承包工程安全管理规定》,结合本工程特点,双方在签订工程发承包合同的同时,经协商一致,签订本协议。
一、工程项目
(一)工程项目名称:
(二)工程地址:
(三)施工范围:
(四)工程项目期限:
二、协议内容
(一)安全文明施工目标
1.不发生一般人身伤亡及以上事故。
2.不发生因工程建设引起的电网及设备一类障碍及以上事故。
3.不发生一般施工机械设备损坏事故。
4.不发生火灾事故。
5.不发生环境污染事件。
6.不发生负主要责任的重大交通事故。
7.达到甲方提出的现场安全文明施工要求。
(二)本工程执行的主要法律法规、规程规范及标准制度,包括但不限于:
1.《中华人民共和国安全生产法》
2.国务院《建设工程安全生产管理条例》
3.国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》
4.国家经贸委《电力建设安全工作规程――第 1 部分:火力发电厂部分》(DL5009.1-20__)
5.国家发改委《电力建设安全工作规程》(DL5009.2、DL5009.3)
6.国家部委办相关安全的规定
7.《国家电网公司基建安全管理规定》
8.国家电网公司《电力安全工作规程》
9.国家电网公司相关安全文明施工的规定和规程
10.建设工程所属的地方安全、环境法规
11.建设单位、总包单位有关安全文明施工的规章制度
(三)甲乙双方的安全文明施工权利和义务
1.认真贯彻国家、地方、国家电网公司有关安全生产的方针、政策和法律法规、规程规范及标准制度,执行建设单位有关安全生产的管理制度和规定,切实履行本协议相关的安全文明施工、环境保护管理责任。
2.分包项目按照“先订工程分包合同和安全协议,后开工”的原则,双方在未签订分包合同和安全协议前,不得以任何理由提前或要求提前开工。
3.建立健全安全生产责任制和现场安全(包括防火)、文明施工管理制度,按规定设置安全管理机构或配备具备相应任职资格的专职安全员和相关的安全检查检测装备。
4.施工期间,甲方指派专人负责本项目的安全文明施工管理,乙方指派专人负责本项目的安全文明施工管理,并配备安全监督人员_1_人。
5.按照国家、国家电网公司、建设单位、总包单位有关安全文明施工、环境保护的标准与要求,设置相关的安全文明施工、环保设施、安全标识标牌,双方不得擅自拆除、变动;确需临时拆除、变动的,必须按照规定履行审批手续,采取可靠安全措施后,方可拆除、变动,并及时恢复或重新设置。
6.工程施工中组织开展危险源分析预控工作,重视对安全问题、事件的原因分析,落实防范措施,防止事故的发生。
7.按规定在施工场所、生活区域配置消防设施和器材、设置消防安全标志和安全通道,并定期组织检验、维修,保障消防设施和器材有效、完好。
8.按照国家有关规定,为各自的员工配备必要的劳动防护用品及合格有效的安全工器具,并监督、教育员工正确使用。
9.严格执行工作票、操作票、安全施工作业票、动火工作票等制度和措施。
10.施工现场总平面由甲方统一策划,分区管理,各负其责,不得随意变动。安全、文明施工、消防、环保等的标志、标识和设施,按策划统一组织,乙方施工区域由乙方实施。
11.施工过程中发生人身伤亡、火灾、机械设备、环境污染、场内交通等事故,双方应尽力组织抢救伤员和保护现场,启动应急预案,按照有关事故报告规定,及时向各自的上级单位、地方安全生产监督和管理部门报告事故情况,协助或组织事故调查,吸取事故教训,做到“四不放过”。
12.因违反本协议造成的安全事故或环境影响事件,由违约方承担相应的法律责任和经济责任。
(四)甲方的安全文明施工权利和义务
1.对乙方的资质、管理人员及作业人员的安全资格情况进行核查,对核查材料复印件存档保管;乙方资质、资格不符合规定的,有权要求乙方更换人员或终止合同。
2.按规定成立施工安全委员会,组织和协调现场安全文明施工的整体工作,及时向乙方传达国家电网公司等上级单位安全工作要求的文件和通报。
3.组织或监督乙方作业人员进行入场安全教育,安全考试合格并按照现场管理规定,发放“胸卡(安全合格)证”,做到有据可查。
4.按施工组织总设计,组织向乙方的负责人、工程技术人员及相关安全人员进行开工前的全面安全技术交底,收集、提供地下管线、设施等相关资料,并提出保护措施要求,做到有据可查。
5.编制现场安全文明施工防护措施要求。对在有危险性的电力生产区域内或临近带电设备、线路作业,进行安全技术交底,要求承包方制定安全措施,并配合做好相关的安全措施,落实专人监护,做到有据可查。
6.建立健全施工现场临时用电、施工现场防火、安全设施等安全管理制度,按规定在施工组织设计中编制施工现场临时用电方案。
7.组织同一区域交叉施工各方签订相应的安全协议,督促上下道工序各自做好安全措施。
8.定期召开安全工作例会和安全专题会议,组织安全监督网络活动,协调解决现场的安全问题。
9.组织现场安全监督检查,纠正违章行为,提出整改意见,进行考核扣款。对查出问题整改不力的,可视其严重程度责令其停工整顿直至终止合同。
10.组织对乙方编制的重大作业项目和大型机械的安装拆除等施工方案和安全措施的会审,报送监理审定签认。
11.建立应急处置组织机构,组织编制应急预案,开展演练。
12.按相关规定对乙方进行检查考核,作为安全保证金的考核依据。
13.如可能对其他施工单位或人员造成安全影响,乙方要求其他单位人员临时撤离或停止作业,甲方应做好组织协调工作。
(五)乙方的安全文明施工权利和义务
1.按规定提供本单位的所有安全资质、资格证明材料,并对其真实性负责。
2.遵守现场安全文明施工管理制度,服从甲方以及建设单位、监理对现场安全文明施工的管理,配合安全检查(包括建设单位、总包单位的上级单位和主管部门对工程项目的检查),对存在问题落实整改。
3.按照甲方总平面布置和安全文明施工管理制度、标准,制定安全技术措施计划,报甲方备案,并组织落实。
4.按照国家电网公司的有关安全管理要求,建立完善相关安全记录台帐。
5.按照规定和要求,编制并落实各项有针对性的安全文明施工具体措施,组织施工方案和安全措施的全员交底,并由双方签字确认。
6.按规定对员工进行安全教育,对新进厂人员进行三级安全教育和考核;配合甲方组织作业人员(包括现场各类管理人员)的入场安全教育,为安全考试合格人员办理“胸卡(安全合格)证”上岗作业,做到有据可查。
7.严格特种作业人员管理,包括特种作业人员的培训、复审,持证上岗,并报甲方备案。
8.定期组织施工人员身体检查,做到健康合格上岗,并按照国家规定为施工人员办理人身意外保险。
9.开展危险源分析预控工作,进行作业场所危险点的告知并落实防范措施。
10.对地下管线、架空线路、通讯线路以及已建成的装置采取相应的保护措施。
11.对施工现场作业人员的行为规范和安全措施的落实情况进行监督检查,对发现的问题及时纠正和整改。
12.为施工人员配备合格、规范的劳动防护用品,并督促、教育施工人员按照使用规则正确佩带和使用;定期对安全帽、安全带、绝缘鞋等劳动防护用品进行检验试验和更新;做好安全工器具的检测,确保合格、有效。
13.建立和完善现场施工机械管理制度和验收要求。按照国家有关规定由具备资质的检测机构对特种机械进行检验检测,并将检测报告和检测合格证书报甲方备案。
14.按规定编制起重机械、垂直运输机械等的安装拆除的施工和安全措施方案,报甲方和监理审查通过后实施。安装拆除单位必须具备相应的安全资质。
15.对危险性较大的施工项目,应经安全验算,编制专项安全技术措施并报甲方和监理审查通过后实施。
16.落实现场施工环境保护要求,对施工产生的噪声、振动、大气污染、废水泥浆排放、扬尘、固体废料和危险废料等进行控制。
17.按实际情况和季节特点制定包括防火、防大风、防汛、防冻、防暑、防雷、防雨、防雾等安全措施或管理办法,落实相应的安全设施。
18.建立和执行施工临时用电管理制度;根据甲方施工组织设计中的施工现场临时用电方案,编制施工临时用电实施方案报甲方审批后执行;按要求选用合格的配电箱,装设漏电保护器,电缆、架空线敷设、接地等符合规范。
19.建立和执行起重、电动工器具等安全管理制度,定期检查检测,符合安全使用要求。
20对甲方提供的工器具及机械设备进行安全检查,确认其安全状况,并在使用中执行相应的安全管理制度。
21.临近带电设备作业,应保持安全距离,做好安全隔离措施,必须指定专人监护。
22.交叉作业时应采取相应的隔离和错时施工等安全措施。
23.施工特殊临时用电应符合规定,落实安全措施,在室内、夜间等作业环境内施工,应配置相应的照明,在潮湿环境、容器内施工,电源电压应符合安规规定的安全电压等级,金属容器外壳及容器内使用的电动工器具要有可靠的接地。夜间施工应按照地方的环保要求,控制噪声、光污染等可能对周边造成的环境影响。
24.建立和执行危险化学品的采购、运输、储存、领用、保管、退库和废料处理的安全管理办法和措施。
25.建立和执行现场施工脚手架验收检查管理制度。按有关规定组织脚手架使用前的验收、使用中的检查和维护;对大型脚手架、高大模板支撑系统的搭设方案组织专家论证。
26. 按规定组织深基坑、地下暗挖工程的施工方案的专家论证,并落实支护的安全措施。
27.土石方开挖应按相关规定报甲方批准同意或备案,并采取防塌陷、排水和相关地下管线保护措施,周边应设置围栏和警示标志,防止水土流失。(不包括爆破作业)
28.落实土方开挖、运输的防尘措施,工地出入口必须采取措施,防止污水和污土污染周边环境。
29.施工废水经处理合格后排放。
30.大体积混凝土浇灌,应设立专门指挥人员,指挥现场砼搅拌车按照次序进出场,设置安全通道,落实安全措施。
31.结构吊装、临边和孔洞作业应采取设置相应作业平台、上下通道、水平安全绳、防坠装置、安全网等的安全措施,做好孔洞盖板、临边围栏的安全措施。
32.起重机械、物料提升机的使用过程中应定期检查、维护和保养,确保安全可靠和使用。
33.容器、密闭空间内作业前应加强通风,并对容器内有害气体进行监测,符合要求后,方可进入作业,作业过程中应指派专人监护,并有紧急救援措施。
34.在已受电、投运的区域施工,制定、落实设备防护和人身安全措施,设专人监护。
35.乙方如确需对部分施工作业进行劳务分包,应严格对劳务分包单位进行安全资质审查,履行报批手续,报甲方审核批准后,方可签订劳务分包合同和安全协议,明确安全责任,纳入乙方的安全责任范围内。
36.现场一旦发生事故,必须立即进行救援,及时报告甲方,并按要求报告地方安全生产监督和管理部门,做好善后处理工作。
37.对甲方、监理及上级单位和人员的违反安全生产规定、制度并可能造成安全事故的指令有权拒绝执行,对甲方、监理在安全管理工作中存在的问题有权提出意见和改进建议。
(六)安全文明施工考核标准如下:
1.甲方按照分包合同价款,预留5%或______万元作为乙方的安全保证金。
2.发生由乙方责任引起的各类事故、事件及乙方的违章违规、违反本协议条款的行为,甲方有权按照保证金扣款标准扣除乙方相应的安全保证金。
3.甲方在拨付工程款或竣工结算时,汇总在施工过程中发生的《违章处罚通知书》,对安全保证金进行扣款。
4.乙方被扣除的安全保证金超出预留金额部分,在工程款中抵扣。
5.进入辽宁电网作业的具体考核内容及办法依据《辽宁省电力有限公司入网施工队伍安全管理考核办法》执行。
(七)需要补充协议内____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________三、附则
(一)本协议约定的各项条款,经双方签字、盖章后生效,作为合同附件具有同等法律效力,并可独立于主合同存在,甲乙双方应严格按照本协议规定的各项条款,承担相应的安全文明施工、环境保护管理责任。因违反本协议造成的安全事故或环境影响事件,由违约方承担相应的法律责任和经济责任。
(二)协议内容如与国家有关法律、法规和规定不一致,按照国家有关规定执行。
(三)协议有效期按照合同工期。合同工期变更,本协议有效期相应变更;合同施工工作内容、范围有变动时,应及时签订补充协议。
(四)本协议附表一、附表二、附表三、附表四在协议签订时一并填写。
(五)安全保证金的扣款标准:为更好落实安全生产责任及本安全协议条款的认真执行,确保人身、设备、电网的安全。
1.发生由乙方责任引起的各类事故,甲方有权按照下列条款扣除乙方相应的安全保证金。
(1)发生人身死亡事故,每人次扣除100%安全保证金(不少于20万元);发生重伤事故,每人次扣除20-50%安全保证金;发生轻伤事故,每人次扣除5-10%安全保证金。
(2)发生较大及以上电网事故、设备事故、施工机械设备事故、火灾事故、环境污染事件,每起扣除100%安全保证金(不少于50万元)。
(3)发生一般电网事故,每起扣除 50%安全保证金;发生一般设备事故、一般火灾事故,每起扣除 20-50%安全保证金;发生一般施工机械设备事故,每起扣除 10-20%安全保证金;发生设备损坏事故、35kV 及以上设备跳闸,每起扣除 5-20%安全保证金。
(4)发生建筑、大型脚手架(包括220kV及以上跨越架)、倒杆(包括抱杆)、倒塔、其他结构垮(坍)塌事故,每起扣除 20-50%安全保证金。
(5)发生事故、设备损坏等,除扣除安全保证金外,相关责任单位还应承担事故相应损失。
2.乙方发生的违章、违规、违反本协议条款的行为按照《辽宁省电力有限公司入网施工队伍安全管理考核办法》执行。
(六)因不可抗力造成的双方设备损坏、人员伤亡,各自承担相应的损失。
(七)其他未尽事宜可另行约定。
(八)本协议一式六份,甲乙双方各执三份。
甲方: 乙方:
单位名称(盖章) 单位名称(盖章)
单位地址: 单位地址:
法定代表人(或授权代理人) 法定代表人(或授权代理人)
签订日期: 年 月 日 签订日期: 年 月 日
国网电力建设工程发承包安全协议 篇2
为贯彻“安全第一,预防为主”的方针和“保人身、保电网、保设备”的原则,保证电网安全稳定运行,确保电力生产工作能按计划高效、安全、优质的进行,经甲方(发包方或委托人) 与乙方(承包方) 双方平等协商,就工程乙方在甲方电力生产区域内进行的 工程生产作业达成以下安全协议。
第一条 双方必须共同遵守的法律、法规、规章制度
应包括但不限于以下内容:
1、国家有关安全生产的法律、法规和上级主管部门制订的规章制度和工作规定。
2、中国南方电网有限责任公司、广西电网公司颁布的安全生产规程、制度及与安全技术有关的标准。
3、甲方制订的安全生产管理制度、标准、现场规程。
第二条 甲方安全职责、权利和义务
应包括但不限于以下内容:
1、甲方负责维护好电力生产区域和施工工作区交界的各项安全措施。有权对乙方的安全生产工作进行监督、检查。对因乙方损坏安全措施,有权将其及时恢复原样。
2、甲方有权对乙方的施工人员进行施工前的安全考试,对考试不合格者有权拒绝其进入电力生产区域和甲方划定的施工工作区内工作。
3、甲方负责对乙方工作票的安全措施进行审查,并认真履行工作票“双签发”手续。
4、根据工程需要,甲方安全管理人员应组织乙方参加定期或不定期的安全检查活动和安全工作例会。甲方安全管理人员对乙方施工中出现的危及人身和设备安全的违章作业、安全质量问题有权当场纠正和制止,发整改通知直至停工整顿等处罚。
5、负责对乙方提交的施工方案中涉及甲方安全运行的有关内容进行审定工作,并监督乙方严格执行。
6、甲方有权督促乙方做好进场施工工作人员的安全教育和培训工作。
7、对乙方在施工过程中可能危及到甲方安全生产的有关安全文明施工工作,甲方有权制止、提出整改要求,并按规定扣罚乙方的安全文明施工保证金。情节严重的,应中止合同的执行。
8、组织或参加由乙方责任引起的电网事故、设备事故和障碍的调查处理工作,有权要求乙方提供相关材料及配合工作,监督乙方按“四不放过”的原则,处理好事故。
第三条 乙方的安全职责、权利和义务
应包括但不限于以下内容:
1、乙方必须严格执行国家、南方电网公司、广西电网公司以及甲方的相关的安全管理制度、标准、现场规程。负责承担施工合同规定范围内的安全文明施工和监督工作,履行对施工范围内的消防和保卫工作。。
2、乙方负责维护好电力生产区域和施工工作区交界的各项安全措施,在施工过程中不得随意移动、改变甲方在施工现场设置的安全措施及摆放的其他物件,如确因工作需应,应经甲方同意。
3、乙方有权要求甲方做好甲方生产运行区域影响安全施工的有关安全措施,甲方应积极创造条件满足乙方的要求,双方共同做好电力生产和施工的安全措施。
4、乙方的施工人员不允许进入施工工作区域之外的甲方正常运行区域内。确因施工需要进入时,需经甲方批准,并办理进入手续。
5、对于复杂的和危险性较大会影响到电力安全生产的施工项目(如架设导线跨越运行的高压线路、带电设备的改扩建工作等等),乙方应制订单独的项目施工方案,经甲方审定后方可施工,并作为施工合同的补充。必要时乙方可请甲方指导制订安全技术措施。
6、乙方应按规定做好对承担承包范围内工作的人员进行安全技术和技能培训工作,考试合格后方能工作。特殊作业(操作)人员,必须经过有关部门的安全培训,经考试合格,持证上岗。
7、乙方应加强对其所使用民工、临时工的安全管理培训和教育合格后方能进场施工。
8、开工前乙方应对施工机械、施工工器具、安全工器具和安全防护设施进行一次检查,确保符合安全规定,而且不超过检验周期。
9、乙方应结合本工程的实际情况,针对有可能造成火灾、爆炸、触电、中毒、窒息、机械伤害、烧烫伤、高空坠落、交通伤害等情况编写施工安全技术措施的方案,并负责组织实施。
10、乙方招用的分承包商必须具备承担工程的相应施工资质,并对其招用的分承包商和人员(含设备制造厂家的工作人员)负全部的安全管理责任。
11、乙方应根据季节特点落实事故防范措施,确保不发生防范措施不力、防范工作不到位造成的事故、障碍。
12、乙方必须接受甲方的安全监督检查,自觉遵守甲方现场管理规定,对甲方及工程监理提出的安全整改通知必须及时组织整改。
13、乙方应接受甲方组织的事故调查,并按要求报送有关事故材料。
14、乙方必须建立和健全严格保密制度,对甲方所辖运行维护管理范围内设施、技术、信息等,施工人员应自觉遵守保密制度和保密纪律。
第四条 承包范围内的事故上报
应包括但不限于以下内容:
发生事故后,应当按照国家有关规定,甲方与乙方双方均应及时向上级主管单位和当地人民政府有关部门如实报告,报告内容包括事故发生的时间、地点、事故概况、正在采取的紧急措施等,严禁弄虚作假,隐瞒不报。同时甲、乙方双方均应接受和配合上级主管单位和当地人民政府有关部门的事故调查。
第五条 处罚、赔偿
应包括但不限于以下内容:
1、甲方与乙方签订承发包合同或委托管理合同时,应根据发承包工程量大小,在合同中明确预留安全文明施工保证金。在承包合同确定的承包期限前甲乙双方对承包的工作进行验收,经甲方安监机构同意,扣除相应的安全保证金后,甲方将余额支付乙方。
2、对乙方主要责任造成的甲方设备一类障碍,发生一次,扣除安全保证金的10%;对乙方责任造成的一般事故,扣除保证金的30~50%;乙方责任的重伤事故,扣除保证金的50~70%;由于乙方责任而发生重大及以上事故、一般及以上人身死亡事故,扣除安全保证金的100%。如承包期内连续发生两起责任事故,甲方有权中止承包合同。
3、对隐瞒不报、谎报或拖延不报,每发生一次将在对事故、障碍扣减的基础上加扣承包总额5%。
4、凡因乙方责任造成的事故,由乙方承担全部经济损失和责任。同时造成甲方损失的,先用安全保证进行赔付,不足部分,乙方必须按《民法典》承担相应的赔偿责任。
5、由甲方发现的乙方职工违章作业、违反规定行为或事故(或障碍)有关责任人的处理,由甲方安全监察机构比照甲方的“《安全生产工作奖惩管理标准(Q/GXD 207. 03—20__)》(20__-10-01 实施)”及有关的处罚规定,下达罚款通知书给工程管理部门并从保证金中扣除相应罚款。
第六条 附则
1、本协议作为李明新增200KVA临时施工变梯接工程合同的补充,与合同同时签订生效,随合同的结束而失效。
2、本协议正本壹式贰份,甲方与乙方双方各执壹份,副本贰份,双方各执壹份,自签章之后生效。
甲方(公章): 乙方(公章):
项目负责人(签章): 项目负责人(签章):
技术负责人(签章): 技术负责人(签章):
安全监督人(签章): 安全监督人(签章):
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
国网电力建设工程发承包安全协议 篇3
发包方(甲方):
承包方(乙方):
签定时间:
按照《中华人民共和国合同法》的规定,为了明确双方在建设过程中的权力、义务和经济责任,结合该工程具体情况,经双方协商同意签订合同。
一、工程范围
1、 工程名称:东兴用电工程
2、 工程地点:城东
3、 工程承包项目和内容:高低压开关柜(含二期工程间隔部分)、变压器、柱
二、工程造价
4、本工程采用总承包形式,工程总造价为人民币元 ¥
三、建设工期
5、 根据有关工期定额和使用需要,暂定工程总工期为预付款到账后45日历 天。
6、 如遇下列情况,经甲方现场代表签证后,工期相应顺延;
(1)甲方未按乙方要求完成土建基础,不能提供施工场地,水、电源、道路
(2)不属包干范围内的重大设计变更,提供的工程地质资料不准,致使设计
(3)在施工中因停电、停水8小时以上或连续间歇性停电、停水3天以上(每
(4)未按合同规定拨付款而影响施工。
(5)人力不可抗拒的因素而延误工期。
(6)因供电部门原因无法停电,致使乙方不能连续施工而影响进度。
四、工程质量、验收与安全管理
7、 本工程的质量为优良。
8、 工程质量验收依据及标准:①该工程施工图纸、设计说明和设计变更;② 电力建设工程验收规范;③设备、材料制造厂产品说明书及技术资料。
9、 甲方在不防碍乙方正常作业的情况下,可随时对作业进度、质量进行检查、
10、 隐蔽工程在隐蔽以前,乙方应当通知甲方检查。甲方没有及时检查的,乙 方可以顺延工程日期,并有权要求赔偿停工、窝工等损失。乙方在施工中严格 执行电力工程方面的国标、部标、行标,特别是主要设备应符合地方供电部门 要求。
11、 该工程竣工后,由地方供电部门根据工程质量验收依据及标准进行验收, 验收合格的,甲方按照本合同支付工程款,验收不合格由乙方承担责任。
12、 乙方严格按照《电力建设安全施工管理规定》落实本工程施工的各级安全 责任制。本工程中非乙方责任发生的一切事故障碍,有相关责任方负责处理并 承担费用。
五、工程造价的拨款和结算
13、本工程总造价为 壹佰伍拾捌万 元人民币。
14、本工程合同签订后10日内,甲方支付本工程造价部分工程款,计人民币 壹佰万元,工程竣工验收合格(正式送电前)支付工程余款伍拾捌万元。
六、其他事项
15、本合同及附件一式肆份,甲乙双方个执贰份。
16、 本合同自双方代表签字、加盖双方合同专用章之日起生效,需办理签(公) 证的,自办毕签(公)证之日起生效;工程竣工验收符合要求,结清工程造
17、 本合同签订后,甲乙双方如需要提出修改时,经双方协商一致后,可签订 补充协议,作为本合同的补充合同。
18、 任何一方违反合同规定,双方协商或向仲裁机构申请仲裁。
19、二期工程低压部分联络柜一期以考虑,其费用待二期另行计算。
甲 方(合同章): 乙 方(合同章):
委托代理人(签字): 委托代理人(签字):
年月日:
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